1. Antecedentes del Asegurado y Póliza Nombre / Razón social del Asegurado * Domicilio del Asegurado * NIT, CC o CE * Número de Póliza e Item * Certificado N° 2. Información de contacto del asegurado Nombre de la persona de contacto * NIT, CC o CE * Dirección Teléfono Celular * Correo electrónico * Repetir Correo Electrónico * 3. Antecedentes del Siniestro Fecha de ocurrencia/Fecha en que se toma conocimiento del hecho * Hora del Siniestro (si la conoce) Lugar del siniestro/Ubicación * Hechos (descripción detallada) * Causa (si se conoce) Daños (si se conocen) Pretensión (valor estimado de Perdida) 4. Reclamante (si es diferente al contacto del asegurado, bróker o agente) Nombre NIT, CC o CE 5. Consentimiento del titular de datos personales * Autorizo a EVEREST COMPAÑÍA DE SEGUROS GENERALES COLOMBIA S.A. (en adelante la Aseguradora), Nit. 901.839.751-3, con domicilio principal en la Carrera 7 # 71- 52-Torre B ofc. 1001 de Bogotá D.C., como responsable del tratamiento de datos personales y biométricos, para que cualquier información proporcionada, sea compilada, almacenada, consultada, usada, procesada, compartida, grabada, para efectos de 1). Análisis del siniestro 2) La liquidación y pago de siniestros; general, 3) La gestión integral y pago del (los) contrato(s) de seguro(s) contratado(s). incluyendo la gestión que eventualmente sea requerida por parte de coaseguradores y/o reaseguradores y/o ajustadores; 4). La elaboración de estudios técnico - actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora; 5). Envío de información relativa a la educación financiera, encuestas de satisfacción de clientes y otras comunicaciones inherentes a la actividad aseguradora y en relación con mi vínculo comercial con la Aseguradora; 6). Intercambio de información tributaria en virtud de disposiciones legales o tratados y acuerdos internacionales suscritos por Colombia; 7). La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo. 8) Al (los) intermediario(s) de seguros designados en la(s) póliza(s); 9). A los coaseguradores o reaseguradores en Colombia o en el exterior; 10) A FASECOLDA; 11). A los países donde se encuentren alojadas las bases de datos y/o servidores contralados por la Aseguradora, por razones de eficiencia en el procesamiento y almacenamiento de los datos. 12) A Everest Group, Ltd. sus subsidiarias y filiales. Declaro que he sido informado de 1). La existencia de las Políticas de Tratamiento, las cuales se encuentran publicadas en www.everestglobal.com/co-es y también pueden ser solicitadas al teléfono +576015149240 de Bogotá; 2). Que a los titulares de los datos le asisten los derechos establecidos en la ley 1581 de 2012 y sus Decretos reglamentarios o de más normas que la modifiquen, adicionen o complementen, en especial los derechos a: a). Conocer, actualizar y rectificar datos b). Solicitar prueba de la autorización otorgada; c). Ser informado del uso que les ha dado a sus datos personales; d). Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por infracciones a las disposiciones legales vigentes e). Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales. f). Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de Tratamiento; g). Elegir los medios por los cuales deseo ser contactado para efectos de gestión del reclamo y modificar los horarios en los cuales deseo ser contactado para efectos de tal gestión, cuando prefiera ser contactado en horarios distintos a los establecidos en la ley; 3). Que la información que suministro sobre niños, niñas y adolescentes responde y respeta su interés superior y sus derechos fundamentales; 4). Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles. Autorizo* Enviar