1. Antecedentes del Asegurado y Póliza Nombre / Razón social del Asegurado * Domicilio del Asegurado * RFC (persona moral) o INE / CURP (persona física) * Número de Póliza e Item * Certificado N° 2. Información de contacto del asegurado Nombre de la persona de contacto * RFC (persona moral) o INE / CURP (persona física) * Dirección Teléfono Celular * Correo electrónico * Repetir Correo Electrónico * 3. Antecedentes del Siniestro Fecha de ocurrencia/Fecha en que se toma conocimiento del hecho * Hora del Siniestro (si la conoce) Lugar del siniestro/Ubicación * Hechos (descripción detallada) * Causa (si se conoce) Daños (si se conocen) Monto estimado 4. Reclamante (si es diferente al contacto del asegurado, bróker o agente) Nombre RFC (persona moral) o INE / CURP (persona física) Correo electrónico Teléfono 5. Consentimiento del titular de datos personales * El titular de los datos hace constar que conoce y entiende en su totalidad el contenido, los fines y alcances del aviso de privacidad con el que Compañía de Seguros Generales Everest México, S.A. de C.V. (en adelante Everest), cuenta para la relación con sus asegurados, por lo que otorga su total consentimiento para que Everest lleve a cabo el tratamiento de sus datos personales en términos de dicho aviso. A su vez, manifiesta su conformidad para que el pago de la prima del contrato de seguro que celebre o tenga celebrado con Everest, así como cualquier declaración de siniestro, reclamación, o demás actos relacionados con dicho contrato se tengan como signo inequívoco del consentimiento expreso que ha dado para que Everest lleve a cabo el tratamiento de sus datos personales en términos del aviso de privacidad antes mencionado. Autorizo 6. Tratamiento de Datos Personales * Los Datos Personales y Datos Personales Sensibles de nuestros clientes serán tratados para para el sólo efecto de los análisis que requiere la liquidación del siniestro, así como cumplir con las obligaciones derivadas del contrato de seguro celebrado de conformidad con lo establecido en la Ley sobre el Contrato de Seguro y la normatividad aplicable, así como el servicio, mantenimiento, renovación, apoyo y asesoría durante la relación contractual con el asegurado y la atención y dictamen de siniestros; cumplir cualquier obligación derivada de la relación jurídica presente o futura entre el cliente y Compañía de Seguros Generales Everest México, S.A. de C.V., así como la respuesta a entidades o autoridades financieras y judiciales mexicanas y extranjeras, con la finalidad de dar cumplimiento a las obligaciones derivadas de leyes o tratados internacionales. Autorizo Enviar