1. Información de Contacto del Denunciante Quien realiza la denuncia * Contratante Corredor Asesor Otros RUT del Denunciante * Nombre complete del denunciante * Correo electrónico del Denunciante * Telefono del Denunciante * Correo electrónico del Asegurado (señalar sólo si es diferente del denunciante) 2. Información general Banco o entidad crediticia * Póliza Número Cobertura siniestrada Número de certificado 3. Información del siniestro Estimacion del daño Fecha de ocurrencia/Fecha en que se toma conocimiento del hecho * Hora del Siniestro (si la conoce) Descripción del siniestro * Terceros afectados (si los hay) 4. Ubicación del bien siniestrado Calle * N° * Linea 2 Por favor seleccioneAisénAlgarroboAlhuéAlto BiobíoAlto Del CarmenAlto HospicioAncudAndacolloAngolAntárticaAntofagastaAntucoAraucoAricaBuinBulnesCabildoCabo de HornosCabreroCalamaCalbucoCalderaCaleraCalera De TangoCalle LargaCamaronesCamiñaCanelaCañeteCarahueCartagenaCasablancaCastroCatemuCauquenesCerrillosCerro NaviaChaiténChañaralChancoChépicaChiguayanteChile ChicoChillánChillán ViejoChimbarongoCholcholChonchiCisnesCobquecuraCochamóCochraneCodeguaCoelemuCoihayqueCoihuecoCoincoColbúnColchaneColinaCollipulliColtaucoCombarbaláConcepciónConchalíConcónConstituciónContulmoCopiapóCoquimboCoronelCorralCuncoCuracautínCuracavíCuraco de VelezCuranilahueCurarrehueCureptoCuricóDalcahueDiego De AlmagroDoñihueEl BosqueEl CarmenEl MonteEl OlivarEl QuiscoEl TaboEmpedradoErcillaEstación CentralFloridaFreireFreirinaFresiaFrutillarFutaleufúFutronoGalvarinoGeneral LagosGorbeaGranerosGuaitecasHijuelasHualaihueHualañeHualpénHualquiHuaraHuascoHuechurabaIllapelIndependenciaIquiqueIsla De MaipoIsla De PascuaJuan FernándezLa CisternaLa CruzLa EstrellaLa FloridaLa GranjaLa HigueraLa LiguaLa PintanaLa ReinaLa SerenaLa UniónLago RancoLago VerdeLaguna BlancaLajaLampaLancoLas CabrasLas CondesLautaroLebuLicanténLimacheLinaresLituecheLlaillayLlanquihueLo BarnecheaLo EspejoLo PradoLololLoncocheLongavíLonquimayLos AlamosLos AndesLos AngelesLos LagosLos MuermosLos SaucesLos VilosLotaLumacoMachaliMaculMáfilMaipúMalloaMarchihueMaría ElenaMaría PintoMariquinaMauleMaullínMejillonesMelipeucoMelipillaMolinaMonte PatriaMostazalMulchénNacimientoNancaguaNatalesNavidadNegreteNinhueÑiquénNogalesNueva ImperialÑuñoaO'HigginsOllagueOlmuéOsornoOvallePadre HurtadoPadre Las CasasPaiguanoPaillacoPainePalenaPalmillaPanguipulliPanquehuePapudoParedonesParralPedro Aguirre CerdaPelarcoPelluhuePemucoPeñaflorPeñalolénPencahuePencoPeralilloPerquencoPetorcaPeumoPicaPichideguaPichilemuPintoPirquePitrufquénPlacillaPortezueloPorvenirPozo AlmontePrimaveraProvidenciaPuchuncavíPucónPudahuelPuente AltoPuerto MonttPuerto OctayPuerto VarasPumanquePunitaquiPunta ArenasPuqueldónPurenPurranquePutaendoPutrePuyehueQueilénQuellónQuemchiQuilacoQuilicuraQuillecoQuillónQuillotaQuilpuéQuinchaoQuinta De TilcocoQuinta NormalQuinteroQuirihueRancaguaRanquilRaucoRecoletaRenaicoRencaRengoRequinoaRetiroRinconadaRío BuenoRío ClaroRío HurtadoRío IbáñezRío NegroRío VerdeRomeralSaavedraSagrada FamiliaSalamancaSan AntonioSan BernardoSan CarlosSan ClementeSan EstebanSan FabiánSan FelipeSan FernandoSan GregorioSan IgnacioSan JavierSan JoaquínSan José De MaipoSan Juan de la CostaSan MiguelSan NicolásSan PabloSan PedroSan Pedro De AtacamaSan Pedro de la PazSan RafaelSan RamónSan RosendoSan VicenteSanta BárbaraSanta CruzSanta JuanaSanta MaríaSantiagoSanto DomingoSierra GordaTalaganteTalcaTalcahuanoTaltalTemucoTenoTeodoro SchmidtTierra AmarillaTiltilTimaukelTiruaTocopillaTolténToméTorres del PaineTortelTraiguénTreguacoTucapelValdiviaVallenarValparaísoVichuquénVictoriaVicuñaVilcúnVilla AlegreVilla AlemanaVillarricaViña Del MarVitacuraYerbas BuenasYumbelYungayZapallar Comuna * Ciudad * Región * 5. Autorización para Notificaciones * Conforme requiere el artículo 30 del Decreto Supremo 1055 del Ministerio de Hacienda, publicado en el Diario Oficial el 29 de diciembre del 2012, autorizo y otorgo expreso consentimiento a Everest Compañía de Seguros Generales Chile S.A., para que todas las notificaciones y comunicaciones que se realicen al asegurado, incluidas aquellas que informen sobre el estado de su siniestro, se efectúen a la dirección de correo electrónico indicado en el presente formulario de denuncia, constituyendo el medio de comunicación exclusivo para tales efectos. La presente autorización será válida y regirá, salvo que el Asegurado se opusiere a esa forma de notificación. En caso de oposición, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida al domicilio del Asegurado señalado en esta denuncia de siniestro, o en su defecto, a aquel registrado en la póliza de seguros respectiva Autorizo Me opongo 6. Tratamiento de Datos Personales * Everest Compañía de Seguros Generales Chile S.A. declara que, toda la información entregada por el Asegurado con ocasión del siniestro denunciado será manejada con absoluta confidencialidad y para el sólo efecto del análisis que requiere la liquidación del siniestro, especialmente para la evaluación de procedencia de cobertura y pago de este en caso de proceder, dando estricto y cabal cumplimiento con la normativa aplicable en la materia. Toda la información entregada por el asegurado en esta denuncia será enviada al Liquidador encargado de la atención del caso, para efectos del Proceso de Liquidación. Por su parte, el Asegurado otorga expreso consentimiento para que se envíe esta denuncia e información asociada a la misma, al Liquidador Oficial designado para la liquidación de su caso, como, asimismo, para que Everest realice el tratamiento de datos personales para los fines y dentro del alcance indicado en este punto Autorizo Enviar